Trombosis de seno venoso en paciente en puerperio mediato. Reporte de caso / Venous sinus thrombosis in a patient during the immediate puerperium. Case report

Resumen ANTECEDENTES: La trombosis del seno venoso representa el 1% de los eventos vasculares cerebrales; su incidencia es de 5 casos por cada millón de habitantes y su mortalidad es del 10%. Los senos sagital superior y venoso transversal son los más afectados. El embarazo es un factor de riesgo especial pues la trombosis se registra en el 0.01% de las gestaciones. CASO CLÍNICO: Paciente de 40 años, primigesta, con embarazo gemelar bicorial biamniótico de 33.6 semanas. Se ingresó al servicio de Urgencias debido al diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad, con presión arterial de 160-100 mmHg y transaminasemia. Se le indicó tratamiento antihipertensivo y sulfato de magnesio intravenoso. Se decidió la finalización del embarazo por cesárea. Al cuarto día poscesárea tuvo disminución de la fuerza en ambos brazos, pérdida del tono muscular en los miembros pélvicos, cefalea holocraneana y alteración del estado de alerta (Glasgow de 14). Mediante resonancia magnética se evidenció la oclusión del seno longitudinal superior e isquemia en la región parieto occipital izquierda. Se le administraron anticoagulantes y analgésicos con los que evolucionó adecuadamente; se dio de alta sin complicaciones. CONCLUSIONES: La trombosis del seno venoso implica un reto cuando no se tiene una alta sospecha diagnóstica en pacientes con signos y síntomas neurológicos y, más aún, cuando se agregan factores de riesgo protrombóticos, como el embarazo y el puerperio. El diagnóstico oportuno brinda la oportunidad de iniciar el tratamiento adecuado y disminuir los síntomas y comorbilidades.

Abstract BACKGROUND: Venous sinus thrombosis accounts for 1% of cerebral vascular events; its incidence is 5 cases per million population and its mortality is 10%. The superior sagittal and transverse venous sinuses are the most affected. Pregnancy is a special risk factor since thrombosis is registered in 0.01% of pregnancies. CLINICAL CASE: A 40-year-old primigravida patient with a 33.6 week biamniotic twin pregnancy. She was admitted to the Emergency Department due to the diagnosis of preeclampsia with severity criteria, with blood pressure of 160-100 mmHg and transaminasemia. She was prescribed antihypertensive treatment and intravenous magnesium sulfate. It was decided to terminate the pregnancy by cesarean section. On the fourth post-cesarean day she had decreased strength in both arms, loss of muscle tone in the pelvic limbs, holocranial headache and altered alertness (Glasgow of 14). Magnetic resonance imaging showed occlusion of the superior longitudinal sinus and ischemia in the left parietooccipital region. He was administered anticoagulants and analgesics with which he evolved adequately; he was discharged without complications. CONCLUSIONS: Venous sinus thrombosis implies a challenge when there is no high diagnostic suspicion in patients with neurological signs and symptoms and, even more so, when prothrombotic risk factors are added, such as pregnancy and puerperium. Timely diagnosis provides the opportunity to initiate appropriate treatment and reduce symptoms and comorbidities.

Hypotension and bradycardia before spinal anesthesia / Hipotensão e bradicardia antes da raquianestesia

Abstract I report a case of hypotension and bradycardia before spinal anesthesia in a pregnant woman with mild to moderate hypertension treated with nifedipine and methyldopa, scheduled for an elective cesarean delivery. She had the history of neurally-mediated syncopes. Two main factors (increased vagal tone and adverse effects of antihypertensive drugs) could explain the hypotension and bradycardia before spinal anesthesia. Monitoring allowed recognizing the problem and corrected it. Thus, it was avoided a disaster in anesthesia, as hemodynamic changes after spinal anesthesia, they would have joined to previous hypotension and bradycardia, which would have caused even a cardiac arrest.

Resumo Relato de um caso de hipotensão e bradicardia antes da raquianestesia em uma mulher grávida com hipertensão leve a moderada tratada com nifedipina e metildopa, programada para parto cesáreo eletivo. A paciente apresentava história de síncopes neuralmente mediadas. Dois fatores principais (aumento do tônus vagal e efeitos adversos de medicamentos anti-hipertensivos) poderiam explicar a hipotensão e bradicardia antes da raquianestesia. O monitoramento permitiu reconhecer o problema e corrigi-lo. Dessa forma, foi evitado um desastre em anestesia; assim como as alterações hemodinâmicas após a raquianestesia, esses fatores teriam se juntado à hipotensão e bradicardia anterior, o que poderia até ter causado uma parada cardíaca.

Manejo preoperatorio de medicamentos en pacientes hipertensos / Preoperative pharmacological management of hypertensive patients

The proportion of older hypertensive patients that require a surgical procedure has increased in the last years. These patients require a through preoperative assessment, considering the medications in use, laboratory and images. An adequate pharmacological management of patients with hypertension in the perioperative period will prevent cardiovascular complications. Therefore the health care team must assure that patients with hypertension will be operated in optimal conditions.

La hipertensión arterial es una enfermedad con alta prevalencia en la población chilena, llegando a casi el 75 por ciento en el grupo de mayores de 65 años. En el ámbito quirúrgico, el número de pacientes de edad mayor y que padecen hipertensión arterial ha aumentado significativamente, lo que nos obliga a realizar una adecuada y detallada evaluación preoperatoria del paciente hipertenso con el fin de conocer su condición al momento de la cirugía, los medicamentos antihipertensivos que utiliza y solicitar los exámenes de laboratorio y/o de imágenes necesarios. Una adecuada asesoría al paciente respecto al manejo de su medicación antihipertensiva preoperatoria pretende disminuir las complicaciones en todo el período perioperatorio, tanto por su suspensión como por su mantención. De esta forma se busca establecer las medidas que permitan al paciente enfrentar el procedimiento quirúrgico en las mejores condiciones posibles.

Drug prescribing for hypertension at primary health care facilities in Trinidad / Prescripción de medicamentos para la hipertensión en los centros de atención primaria de lasalud en Trinidad

OBJECTIVE: To describe the drug prescribing pattern for hypertension at primary healthcare facilities throughout Trinidad. METHODS: A descriptive, cross-sectional survey was conducted at 22 primary healthcare facilities across Trinidad using a de novo, pilot-tested questionnaire during June to August 2006. RESULTS: A total of 547 hypertensive patients were recruited into the study. There was a high prevalence of diabetes mellitus (57.6%). Information on the current drug prescribed was available for 442 patients (80.0%) and 26 of these patients (6.1%) were managed without drug intervention. On average, patients were prescribed 1.47 antihypertensive drugs. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors, particularly enalapril, were the most commonly prescribed class of antihypertensive drugs in 63.6% of patients. ß-blockers, thiazide diuretics and calcium channel blockers were prescribed in 29.2%, 25.8% and 12.0% of patients respectively. CONCLUSIONS: There was significant use of ACE inhibitors, ß-blockers, thiazide diuretics and calcium channel blockers. Angiotensin converting enzyme inhibitors (as monotherapy or in combination with other drug classes) were more likely to be prescribed in diabetic hypertensive patients. Thiazide diuretics were not used as frequently as expected given the evidence which demonstrate similar efficacy with other classes of drugs and associated cost-saving. The observed prescribing pattern in the Trinidad public healthcare setting seems to point to an attempt to conform to recognized international and regional guidelines for the management of hypertension.

OBJETIVO: Describir el patrón de prescripción de medicamentos para la hipertensión en los centros de atención primaria de la salud en Trinidad. MÉTODOS: Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal en 22 centros de atención primaria de la salud en Trinidad, aplicando un cuestionario de novo en prueba piloto de junio a agosto de 2006. RESULTADOS: Un total de 547 pacientes hipertensos fueron reclutados para este estudio. Hubo una alta prevalencia de diabetes mellitus (57.6%). La información sobre el medicamento corriente prescrito estuvo disponible para 442 pacientes (80.0%) y 26 de estos pacientes (6.1%) fueron tratados sin la intervención del medicamento. Como promedio, a los pacientes se les prescribieron 1.47 medicamentos antihipertensivos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), en particular el enalapril, fueron la clase de medicamentos antihipertensivos más comúnmente prescritos en el 63.6% de los pacientes. Los beta-bloqueadores, los diuréticos tiazídicos, y los bloqueadores de los canales de calcio, fueron prescritos en el 29.2%, 25.8% y 12.0% de los pacientes respectivamente. CONCLUSIONES: Hubo un uso significativo de inhibidores ECA, beta-bloqueadores, diuréticos tiazídicos, y bloqueadores de los canales de calcio. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (en forma de monoterapia o en combinación con otras clases de medicamentos) exhibían una probabilidad mayor de ser prescritos en los casos de pacientes diabéticos hipertensos. Los diuréticos tiazídicos no se usaron con tanta frecuencia como se esperaba, dada las evidencias existentes que demostraban una eficacia similar con otras clases de medicamentos, asociados con un menor costo. El patrón de prescripción observado en el contexto de la salud pública en Trinidad parece apuntar a un intento por ajustarse a las pautas regionales e internacionales reconocidas en relación con el tratamiento de la hipertensión.